ข้อมูลวิชาการและการนำมาใช้ในทางที่ผิดของ Tramadol

สูตรโครงสร้างทางเคมี (Structural Formula)

สูตรโมเลกุล (Molecular Formula) :  C₁₆H₂₅NO₂


น้ำหนักโมเลกุล (Molecular Weight) :  263.4 g/mol

ชื่อทางเคมี (Chemical Name) : (1R,2R)-rel-2-[(dimethylamino)methyl]-1-(3-methoxyphenyl)cyclohexanol

(IUPAC name)

CAS Number :  27203-92-5

คุณสมบัติ : 

1. เป็นยากลุ่มโอปิออยด์ ใช้บรรเทาอาการปวดระดับปานกลางถึงระดับรุนแรง และมีการใช้อย่างแพร่หลายในการรักษา fibromyalgia (chronic widespread pain), บรรเทาปวดจากโรคมะเร็ง (cancer pain) และบรรเทาอาการปวดกระดูกและกล้ามเนื้อระดับปานกลางถึงระดับรุนแรง (moderate to severe musculoskeletal pain)^[2]
   
2. ใช้สำหรับรักษาอาการปวดชนิดเรื้อรัง ประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดแบบฉับพลันมีผลน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับ Hydrocodone แต่ดีกว่า Codeine ทรามาดอลมีประสิทธิภาพในการบรรเทาปวดได้ดีเทียบเท่ามอร์ฟีนสำหรับอาการปวดระดับต่ำถึงปานกลาง แต่มีประสิทธิภาพด้อยกว่ามอร์ฟีนสำหรับอาการปวดรุนแรง^[2]
   
3. มีการออกฤทธิ์จับที่ μ-opioid receptor อย่างอ่อนเพื่อให้หลั่งสารที่ชื่อว่า serotonin และยังยับยั้งการดูดกลับของ norepinephrine แต่เมื่อรับประทานเข้าไป ทรามาดอลจะถูกเปลี่ยนเป็น O-desmethyltramadol ซึ่งจะมีผลต่อ μ-opioid receptor agonist อย่างรุนแรง โดย O-desmethylated ซึ่งเป็น metabolite ของทรามาดอลนั้นมีฤทธิ์มากกว่าทรามาดอลถึง 700 เท่า^[2]
   
4. ทรามาดอลมีความสามารถในการจับ (affinity) กับ μ-opioid receptor คิดเป็น 1/6000 เท่าของมอร์ฟีน แต่มีการเลือกจับ (selective) กับ μ-opioid receptor ได้ดีกว่ามอร์ฟีน^[2]
   
5. ถูกเมทาบอไลต์ที่ตับ และขับออกทางไต โดยทรามาดอลและ active metabolite ของทรามาดอลมีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 6 ชม. และ 7.5 ชม. ตามลำดับ หากใช้ยาในรูปแบบรับประทานยาจะออกฤทธิ์ภายหลังรับประทานยาประมาณ 1 ชม. ออกฤทธิ์สูงสุดหลังรับประทาน 2-3 ชม. และหมดฤทธิ์ภายใน 6 ชม. ขนาดรับประทานที่แนะนำไม่เกิน 400 มิลลิกรัมต่อวัน^[2]
   
6. ทรามาดอลมีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาเฉพาะตัวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการใช้ยาเกินขนาด เนื่องจากนอกจากทรามาดอลจะเป็น agonist อย่างอ่อน ที่ opioid receptors ในสมอง สามารถทำให้เกิดภาวะเคลิ้มสุขและภาวะกดการหายใจได้แล้ว ทรามาดอลยังยับยั้งการดูดกลับสารสื่อประสาท serotonin และ norepinephrine ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของสารสื่อประสาททั้งสองชนิดในสมองด้วยสองกลไกดังกล่าวนี้เองทำให้ opioid antagonists เช่น naloxone สามารถยับยั้งฤทธิ์ของ ทรามาดอลได้เพียงบางส่วนเท่านั้น^[2]
   
7. การใช้ทรามาดอลในขนาดสูงจะทำให้เกิดฤทธิ์ผสมกันของ monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) และ serotonin-selective reuptake inhibitors (SSRIs) ซึ่งมีผลทำให้เกิด serotonin syndrome คือเกิดอาการชัก ไข้สูง สภาพกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง และมีอาการปวด^[1]
   
8. การใช้ยาในปริมาณสูงมีความเสี่ยงให้เกิดอาการชักได้ แต่ในบางรายแม้จะใช้ยาในปริมาณไม่สูงก็ทำให้เกิดอาการชักได้

อาการไม่พึงประสงค์/พิษจากการใช้ยา

1. อาการไม่พึงประสงค์ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม มึนงง วิงเวียน ปวดศีรษะ ท้องผูก ชัก เป็นต้น ซึ่งเป็นอาการไม่พึงประสงค์รูปแบบเดียวกันกับการใช้ opioid ตัวอื่นๆ^[1] และพบว่าเกิดภาวะกดการหายใจ (respiratory depression) ได้ในผู้ใช้ยาขนาดสูงหรือใช้ยาเกินขนาด^[2]
   
2. การใช้ทรามาดอลเกินขนาดทำให้เกิดอาการเซื่องซึม (drowsiness) รูม่านตาหรี่ (constricted pupils) ภาวะกายใจไม่สงบ อัตราหัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก พบว่าทรามาดอลทำให้เกิดอาการชักได้มากกว่ายาอื่นในกลุ่ม opioids อาการพิษรุนแรง ได้แก่ โคม่า ชัก ความดันโลหิตต่ำ สำหรับภาวะกดการหายใจ (respiratory depression) พบได้น้อยเมื่อเทียบกับยาอื่นในกลุ่ม opioids^[2]
   
3. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง (renal impairment) และ extensive CYP2D6 metabolisers ยิ่งทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษจากทรามาดอล^[2]
   
4. พิษจากยาทรามาดอลสามารถทำให้เกิด serotonin syndrome ขั้นรุนแรงจะทำให้เกิดภาวะไข้สูงเกิน (hyperpyrexia) นำไปสู่อาการแทรกซ้อน คือ ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย (rhabdomyolysis) ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วไปในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation) ภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury) ซึ่งอาการเหล่านี้จะเกิดขึ้นมากในผู้ที่ใช้ยาหลายตัวร่วมกันโดยเฉพาะยาต้านอาการซึมเศร้าในกลุ่ม MAOIs และ SSRIs รวมถึงยากระตุ้นประสาทที่มีผลต่อ serotonin เช่น ecstasy, amphetamines ยากลุ่ม cathinones เช่น mephedrone^[2]

ศักยภาพในการพึ่งยาและการเสพติด

1. ทรามาดอลสามารถทำให้เกิดการเสพติดได้ทั้งทางร่างกายและจิตใจเนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่ μ-opioid receptor การเสพติดและการนำไปใช้ในทางที่ผิดประกอบด้วย พฤติกรรมอยากยา รวมถึงกระทำการผิดกฎหมายเพื่อหายามาเสพอย่างไม่จำกัด^[1]
   
2. มีรายงานว่าทรามาดอลมีศักยภาพในการทำให้เสพติดต่ำกว่ามอร์ฟีน และมีศักยภาพในการนำไปใช้ในทางที่ผิดต่ำกว่า codeine และ pentazocine^[2]
   
3. ต้องมีการใช้ยาอย่างระมัดระวังในผู้ที่มีความเสี่ยงในการติดยา มีประวัติเสพติดยาหรือแอลกอฮอล์ และมีการใช้ยาในปริมาณสูงติดต่อกัน
   
4. หากได้รับยาเป็นเวลานานและหยุดยาทันที อาจเกิดอาการถอนยาได้ จึงต้องค่อยๆลดขนาดการใช้ลง

อาการถอนยา  การใช้ยาอย่างต่อเนื่องและหยุดยาอย่างกะทันหันจะทำให้เกิดอาการถอนยา^[1]ซึ่งแบ่งเป็น 2 ลักษณะ คือ

1. typical opioid withdrawal ได้แก่ ปวดท้อง กังวล ปวดกระดูก ซึมเศร้า ท้องเสีย นอนไม่หลับ เกิด Flu-like symptoms กระสับกระส่าย เกิดอาการอยากยา ซึ่งอาการถอนยารูปแบบนี้เกิดขึ้นประมาณ 90% ของผู้ป่วยที่มีอาการถอนยา tramadol ทั้งหมด^[1]

2. atypical opioid withdrawal ได้แก่ วิตกกังวล ซึมเศร้า ตื่นตระหนก สับสน ประสาทหลอน หวาดระแวง ชาบริเวณแขน ขา ซึ่งอาการถอนยารูปแบบนี้เกิดขึ้นประมาณ 10% ของผู้ป่วยที่มีอาการถอนยา tramadol ทั้งหมด^[1]

ผู้เชี่ยวชาญแนะนำว่าอาการถอนยาสามารถบรรเทาได้โดยการรักษาเช่นเดียวกับอาการถอนยากลุ่ม opioids โดยค่อยๆ ลดขนาดยาลงอย่างช้าๆ และให้ยารักษาร่วมตามอาการ^[1]

การนำไปใช้ในทางที่ผิดและการระบาด

พบการนำไปใช้ในทางที่ผิดได้ง่าย จากผู้ที่ติดยาเสพติด ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง และจากแพทย์ผู้สั่งจ่ายยา พบปัญหาการแพร่ระบาดในต่างประเทศ เช่น

1. ปี 2010 ในเมือง Gaza มีการเผาทำลายยาที่ได้จากจับกุมการลักลอบขนยาได้ถึง 2 ล้านเม็ด โดยใน Gaza พบว่ายาทรามาดอลเป็นปัญหาการเสพติดยาตั้งแต่ปี 2008 มีรายงานว่า 30 เปอร์เซ็นต์ของผู้ชายช่วงอายุ 14-30 ปี เคยใช้ยาชนิดนี้และมีแนวโน้มของการเสพติด เปรียบเทียบจำนวนคดีที่จับกุมเกี่ยวกับยาในปี 2008 และ 2009 พบว่า ปี 2008 มีการจับกุมจำนวน 734 คดี พบของกลางเป็นยาทรามาดอล จำนวน 109 คดี และในปี 2009 มีการจับกุมจำนวน 1,204 คดี พบของกลางเป็นยาทรามาดอล จำนวน 591 คดี
   
2. เดือนกันยายน 2012 สหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ จับกุมการลักลอบขนยาได้ถึง 4 ล้านเม็ด และส่วนประกอบสำคัญในการผลิตทรามาดอล จำนวนมากกว่า 48 ตัน
   
3. หนังสือพิมพ์ Daily News อียิปต์ ฉบับวันที่ 5 กันยายน 2021 มีบทวิเคราะห์เกี่ยวกับปัญหาการใช้ยาในทางที่ผิดของประเทศ ซึ่งกล่าวว่ายาทรามาดอลเป็นปัญหาในประเทศอียิปต์ด้วย โดยจะนิยมใช้กันในช่วงระหว่างทรามาดอล
   
4. วารสาร Journal of the American Academy of Physician Assistants ฉบับเดือนกรกฎาคม 2009 มีการรายงาน The risk of tramadol abuse and dependence : Findings in two patients โดยรายแรกเป็นชาย อายุ 38 ปี เข้าโรงพยาบาลด้วยอาการชัก ประวัติมีการใช้ยาทรามาดอลเป็นประจำ ได้รับยาสูงสุด 27 เม็ด (50 มิลลิกรัม/เม็ด) ทุกวัน รายที่สองเป็นหญิง อายุ 57 ปี ที่มีประวัติการติดยาแก้ปวดชนิดอื่นมาก่อน และมีการใช้ยาทรามาดอล 300 มิลลิกรัม จำนวน 3-6 ครั้งต่อวัน มาเป็นเวลา 3 เดือน
   
5. หน่วยงาน Drug Enforcement Administration (DEA) ของสหรัฐอเมริกามีรายงานว่าทรามาดอลเป็นยาที่สามารถนำไปใช้ในทางที่ผิดได้ง่ายทั้งในผู้เสพยา ผู้ป่วยที่ใช้ยาบรรเทาปวดอย่างต่อเนื่อง และบุคลากรทางการแพทย์ และ Drug Abuse Warning Network (DAWN) รายงานว่าในปี 2010 มีผู้ป่วยฉุกเฉินเข้ารับการรักษาใน emergency department ด้วยเหตุอันเกี่ยวเนื่องกับทรามาดอลจำนวน 16,251 ราย และเพิ่มขึ้นเป็น 20,000 รายในปี 2011^[1]
   
6. หน่วยงาน NHS Business Services Authority (NHSBSA) มีรายงานการเพิ่มขึ้นของการจ่ายยาทรามาดอลในประเทศอังกฤษโดยวัดจากปริมาณผู้ใช้ยาดังกล่าวทุกวัน พบว่าสถิติผู้ใช้ ณ เดือนกันยายน 2005 มีผู้ใช้ยาทรามาดอลประมาณ 5.9 ล้านคน และสถิติผู้ใช้ ณ เดือนกันยายน 2012 มีผู้ใช้ยาทรามาดอลเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 11.1 ล้านคน นอกจากนี้ หน่วยงาน Office of National Statistics (ONS) มีรายงานว่าในปี 2011 มีผู้เสียชีวิตซึ่งเกี่ยวข้องกับการใช้ทรามาดอลในจำนวนถึง 154 ราย ในขณะที่เมื่อปี 2008 และ 2009 มีรายงานผู้เสียชีวิตดังกล่าวเพียง 83 และ 87 รายตามลำดับ^[1]
   
7. ในสหราชอาณาจักร มีหลายการศึกษารายงานว่าพบการนำทรามาดอลไปใช้ในทาง ที่ผิดอยู่ในระดับต่ำคือพบเพียง 1 คนในจำนวนผู้ป่วย 100,000 คน แต่ก็มีบางการวิจัยพบว่ามีการนำไปใช้ในทางที่ผิดและเกิดการเสพติดสูงคิดเป็นสัดส่วน 6.9/1,000^[2]
   
8. มีรายงานจากหน่วยงาน National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS) เก็บข้อมูลตั้งแต่ปี 2004 พบว่าเฉพาะในประเทศอังกฤษมีผู้ใช้ยาทรามาดอลในทางที่ผิดเป็นยาตัวแรกมากกว่า 300 ราย และใช้ยาทรามาดอลในทางที่ผิดเป็นยาตัวที่ 2 จำนวน 200 ราย^[2]
   
9. ที่ประเทศอิหร่าน มีรายงานการนำทรามาดอลไปใช้ในทางที่ผิด โดยตั้งแต่ปี 2005-2008 พบผู้เสียชีวิต 294 ราย ที่มีผลวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการว่าตรวจพบยาทรามาดอลในร่างกาย โดยมีทั้งการตรวจพบเพียงสารชนิดเดียวและพบร่วมกับยาอื่น และมีรายงานการวิจัยในช่วงปี 2008-2010 พบผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากพิษจากทรามาดอลเป็นจำนวนมากถึง 1,023 คน โดยในจำนวนผู้ป่วยดังกล่าวส่วนใหญ่ใช้ยาเพื่อหวังฆ่าตัวตายและใช้เป็นสารเสพติด^[3]
   
10. ที่ประเทศสิงคโปร์ พบผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะเรื้อรังและได้รับยาทรามาดอลมาใช้อย่างต่อเนื่องจากแพทย์ โดยผู้ป่วยใช้ยาเกินขนาดจนเกิดพิษจากยาและถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล ผู้ป่วยแจ้งว่าตนปวดศีรษะมากจนคิดว่ายาขนาดปกติที่แพทย์จ่ายไม่สามารถบรรเทาอาการได้จึง กินยาเพิ่มเอง^[4]
11. ปี 2013 ที่ประเทศไนจีเรีย มีรายงานการนำทรามาดอลไปใช้ในทางที่ผิด โดยรับประทานเพื่อไม่ให้ปวดเมื่อยและมีเรี่ยวแรงในการทำงานได้นาน ได้รับการกล่าวถึงในชื่อของ “energy drug” พบการนำไปใช้ในทางที่ผิดในรูปแบบยาเม็ดรับประทาน และรูปแบบฉีดโดยจำหน่ายคู่กับเข็มฉีดยา^[5]

รูปแบบที่มีใช้ในประเทศ  มี 2 ชนิด

ชนิดยาเดี่ยว

1. ใช้รับประทาน ชนิดแคปซูล ขนาด 50 มิลลิกรัม/แคปซูล
   

ชนิดเม็ด ขนาด 50 มิลลิกรัม/เม็ด

ชนิดเม็ดออกฤทธิ์เนิ่น ขนาด 100 มิลลิกรัม/เม็ด

ชนิดยาน้ำหยด ขนาด 100 มิลลิกรัม/ 1 มิลลิลิตร

1. ใช้เป็นยาฉีด ขนาด 50 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร และ 100 มิลลิกรัม/ 2 มิลลิลิตร
   
2. ใช้เป็นยาเหน็บทวาร ขนาด 100 มิลลิกรัม/เม็ด
   

ชนิดยาผสมกับ paracetamol

1. ใช้รับประทาน ชนิดเม็ด tramadol HCl 37.5 mg.+paracetamol 325 mg.

การควบคุมของ UN :  ไม่ควบคุม

การควบคุมในประเทศไทย : -ปัจจุบันควบคุมเป็นยาอันตรายตามพระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510

การผลิตและนำเข้า

1. โดยบริษัทผู้ได้รับใบอนุญาตผลิตหรือนำเข้ายาแผนปัจจุบัน และต้องจัดทำรายงานการผลิตและนำเข้าเสนอ อย.
   

การขาย

1. ขายได้ในร้านขายยาแผนปัจจุบัน และต้องจัดทำบัญชีเก็บไว้ที่ร้านเพื่อแสดงต่อเจ้าหน้าที่การควบคุมในประเทศอื่นๆ : - ปัจจุบันมีการควบคุมโดยการจ่ายยาต้องมีใบสั่งจากแพทย์ในประเทศออสเตรเลีย  ออสเตรีย เบลารุส บราซิล อียิปต์ เยอรมนี ไอแลนด์ ลิทัวเนีย โปแลนด์  สหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ สหราชอาณาจักร สวีเดน
   

สหรัฐอเมริกา : ปัจจุบัน tramadol ยังไม่ถูกควบคุมภายใต้ Controlled  Substances Act ซึ่งเป็นกฎหมายของรัฐบาลกลาง แต่มีบางรัฐที่ควบคุม tramadol เป็น schedule 4 ภายใต้กฎหมายประจำรัฐ ได้แก่ Arkansas,  Illinois, Kentucky, Mississippi, New Mexico, New York, North Dakota, Ohio,  Oklahoma, Tennessee และ Wyoming สำหรับรัฐ Louisiana  ผ่านกฎหมายให้ควบคุม tramadol เทียบเท่า drug  of abuse เนื่องจากมีศักยภาพในการนำไปใช้ในทางที่ผิด นอกจากนี้การแสดงฉลากแบบใหม่ที่  US FDA อนุญาตคือต้องแสดงข้อมูลเพิ่มในส่วนของ Drug  Abuse and Dependence ด้วย^[1]

สหราชอาณาจักร : เมื่อ ๑๓ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๖ Advisory  Council on the Misuse of Drugs (ACMD)  ได้เสนอให้มีการควบคุม tramadol เป็น class C ภายใต้ the Misuse of Drugs Act 1971 และขณะนี้อยู่ในระหว่างการรับฟังความคิดเห็นเพื่อประเมินผลกระทบจากผู้ที่เกี่ยวข้องเพื่อพิจารณาการควบคุมสารดังกล่าวต่อไป^[2]

ประเทศไนจีเรีย : จัดเป็นยาที่จ่ายได้เฉพาะเภสัชกรและต้องมีใบสั่งแพทย์เท่านั้น^[5]

บรรณานุกรม

[1] TRAMADOL, Drug Enforcement Administration, August 2013

[2] ACMD consideration of tramadol, February 2013

[3] “Epidemiology Analysis of Poisonings with Tramadol” จาก Forensic Research โดย Ahmadi et al., J Forensic Res 2012, 3:6 ประเทศอิหร่าน

[4] “Tramadol Overdose: A Case Report” Proceedings of Singapore Healthcare, Volume 20 Number 3, 2011

[5] หัวข้อข่าว “Tramadol: Death’s fangs on Abuja streets” จาก http://www.pharmanewsonline.com/tramadol-deaths-fangs-on-abuja-streets-drug-abuse/ ประเทศไนจีเรีย